Storlek, totalt/Size, total: 62x86 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 54x36 mm

Färg: svart tryck på vitt papper
Colour: black print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 16 Mar 1914

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: