Storlek, totalt/Size, total: 74x38 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 32x28 mm

Färg: svart tryck på brunorange papper
Colour: black print on brown orange paper

Perforering etc: skuren 
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use: 

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: