Storlek, totalt/Size, total: 148x105 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 136x90 mm

Färg: svart tryck på vitt papper
Colour: black print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 1000.04

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use: 

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comments: