Storlek, totalt/Size, total: 158x102 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 79x58 mm

Färg: svart tryck på blått papper
Colour: black print on blue paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: Blankett n:r 213 29 maj 1974

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use: 

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comments: