Storlek, totalt/Size, total: 105x74 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 91x70 mm

Färg: blått och rött tryck på vitt papper
Colour: blue and black print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 2117 (Juni 53.)

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known Use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: endast känd obegagnad, även känd med Malmö 1 tilltryckt
Comment: only unused copies known, also known with "Malmö 1" printed