Storlek, totalt/Size, total: 105x74 mm89x74 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 

Färg: svart tryck på vitt papper
Colour: black print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 363 (Mars 42.)

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known Use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: endast känd obegagnad
Comment: only recorded unused