Storlek, totalt/Size, total: 75x38 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 71x39 mm

Färg: svart tryck på vitt papper
Colour: black print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: Bl 3213.04 (maj 83)

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: