Storlek, totalt/Size, total: 108x45 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 89x38 mm

Färg: violett spritduplicering på vitt papper 
Colour: violett spirit duplication on white paper

Perforering etc: otandad
Perforation etc: imperf

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 13 Feb 1965

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: