Storlek, totalt/Size, total: 54x36 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 46x24 mm

Färg: blått och rött tryck på vitt papper
Colour: blue and red print on white paper

Perforering etc: vågrät genomstick
Perforation etc: horizontally rouletted

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 12 Jun 1966

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: