Storlek, totalt/Size, total: 147x105 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 136x97 mm

Färg: blått tryck på vitt papper
Colour: blue print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: Bl Par 126 (dec 90)

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comments: