Storlek, totalt/Size, total: 148x105 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 137x87 mm

Färg: orange och svart tryck på vitt papper
Colour: orange and black print on white paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use 12 Oct 1971

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: