Storlek, totalt/Size, total: 141x51 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 110x43 mm

Färg: svart maskinskrift och violett stämpel på vitt papper
Colour: black type-writing and violet handstamp on white paper

Perforering etc: otandad
Perforation etc: imperforated

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 16 Sep 1954

Senast kända användning/Latest known use: 

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comments: