Storlek, totalt/Size, total: 105x19 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 90x14 mm

Färg: svart tryck och maskinskrift
Colour: black print and typewriting

Perforering etc: genomstick nedtill, i övrigt klippt
Perforation etc: rouletted at bottom, other sides cut

Officielt blankettnummer/Official form no: (Bl Sth Tull4010 (Aug 66))

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use: 

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comments: