Storlek, totalt/Size, total: 73x55 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 58x48 mm

Färg: svart tryck på grönt papper 
Colour: black print on green paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: M.D. bl 49 4,000 ex dec. 22 Pv tr Sth 1923

Tidigast kända användning/Earliest known use: 19 Sep 1931

Senast kända användning/Latest known use:

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: M.D=Mellersta Distriktet
Comment:  M.D.=Mellersta Distriktet=Mid district