Storlek, totalt/Size, total: 73x52 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 63x45

Färg: svart och orange på gulaktigt papper
Colour: black and orange on yellowish paper

Perforering etc: skuren på alla sider
Perforation etc: cut on all sides 

Officielt blankettnummer/Official form no: 3221.06, 2823 + Pv tr Sth 1969

Tidigast kända användning/Earliest known use: 22 Jul 1970

Senast kända användning/Latest known use: 21 Jul 1974

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: 
Comment: