Storlek, totalt/Size, total: 50x50 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 42x45 mm

Färg: svart tryck på vitt papper
Colour: black print on white paper

Perforering etc: cut
Perforation etc: skuren

Officielt blankettnummer/Official form no: Bl 2112.15 (okt 82)

Tidigast kända användning/Earliest known use: 

Senast kända användning/Latest known use: 

Litteratur/Litterature: .

Kommentar: 
Comment: