Storlek, totalt/Size, total: 39x13 mm

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 34x10 mm

Färg: rött tryck på vitt papper
Colour: red print on white paper

Perforering etc: vågrät genomstick, övre bladmarginalen skuren
Perforation etc: horizontally rouletted, upper pane margin cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 2112.32 (Aug 71)

Tidigast kända användning/Earliest known use: 22 Dec 1971

Senast kända användning/Latest known use: 3 Feb 1977

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: Blankettnummer endast i nedre bladmarginalen, häftesblad med 1x10 etiketter
Comment: Form no only in lower pane margin, panes with 1x10 labels