Storlek, totalt/Size, total: 

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: 

Färg: svart svart stämpeltryck på vitt självhäftande papper
Colour: black handstamp on white self-adhesive paper

Perforering etc: 
Perforation etc: 

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 13 Nov 1973

Senast kända användning/Latest known use: 28 Feb 1974

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: känd från Uppsala
Comment: known from Uppsalat