Storlek, totalt/Size, total: 52x17 mm 

Storlek, text eller ram/Size, text or frame: ca 40x10 mm

Färg: blå eller svart kulspets på vitt självhäftande papper
Colour: blue or black ball pen on white self-adhesive paper

Perforering etc: skuren
Perforation etc: cut

Officielt blankettnummer/Official form no: 

Tidigast kända användning/Earliest known use: 6 Jul 1979

Senast kända användning/Latest known use: 30 Mar 1989

Litteratur/Litterature: 

Kommentar: känd från Malmö 30, Stockholm 19 och Västerås
Comment: known from Malmö 30, Stockholm 19 och Västerås